Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14 декабря 2009 г. N 984н
"Об утверждении Порядка прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими, перечня заболеваний, препятствующих поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или её прохождению, а также формы заключения медицинского учреждения"

В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2004 г. N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации 2004, N 31, ст. 3215; 2006, N 6, ст. 636; 2007, N 10, ст. 1151; N 16, ст. 1828; N 49, ст. 6070; 2008, N 13, ст. 1186; N 30, ст. 3616; N 52, ст. 6235), пунктом 4 части 1 статьи 11 Федерального закона от 2 марта 2007 г. N 25-ФЗ "О муниципальной службе в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 10, ст. 1152; 2008, N 30, ст. 3616; N 44, ст. 4987, 4988; N 48, ст. 5514; N 52, ст. 6222, 6235) и подпунктом 5.2.100.63 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825; N 46, ст. 5337; N 48, ст. 5618; 2009, N 2, ст. 244; N 3, ст. 378; N 6, ст. 738; N 12, ст. 1427, 1434) приказываю:
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "пунктом 4 части 1 статьи 13" Федерального закона от 2 марта 2007 г. N 25-ФЗ
Утвердить:
Порядок прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими согласно приложению N 1;
перечень заболеваний, препятствующих поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или её прохождению, согласно приложению N 2;
учетную форму N 001-ГС/у "Заключение медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или её прохождению" согласно приложению N 3.

Министр	Т. Голикова	

Зарегистрировано в Минюсте РФ 29 декабря 2009 г.
Регистрационный N 15878

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 14 декабря 2009 г. N 984н

Порядок
прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими
ГАРАНТ:
О диспансеризации федеральных государственных гражданских служащих см. также письмо Роспотребнадзора от 3 сентября 2010 г. N 01/12719-0-32
1. Настоящий Порядок определяет правила прохождения диспансеризации лицами, замещающими должности государственной гражданской службы Российской Федерации и муниципальные должности муниципальной службы, а также выдачи заключения медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или её прохождению.
2. Под диспансеризацией, применительно к настоящему Порядку, понимается комплекс мероприятий, проводимых с целью определения рисков развития заболеваний, раннего выявления имеющихся заболеваний, в том числе препятствующих прохождению государственной гражданской службы Российской Федерации (далее - гражданская служба) и муниципальной службы, сохранения и укрепления физического и психического здоровья государственного гражданского служащего Российской Федерации (далее - гражданский служащий) и муниципального служащего.
ГАРАНТ:
Решением Верховного Суда РФ от 16 марта 2015 г. N АКПИ14-1606, оставленным без изменения Определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 2 июля 2015 г. N АПЛ15-256, пункт 3 Порядка признан не противоречащим действующему законодательству
3. Диспансеризация гражданских служащих и муниципальных служащих осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов в медицинских учреждениях, определенных федеральным государственным органом или государственным органом субъекта Российской Федерации (далее - государственный орган), органом местного самоуправления, аппаратом избирательной комиссии муниципального образования (далее - орган муниципального образования) в соответствии с законодательством Российской Федерации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по специальностям: "терапия", "акушерство и гинекология", "неврология", "урология", "хирургия", "офтальмология", "отоларингология", "эндокринология", "психиатрия", "психиатрия-наркология", "рентгенология", "ультразвуковая диагностика", "клиническая лабораторная диагностика" (далее - медицинское учреждение).
В случае отсутствия в медицинском учреждении, осуществляющем диспансеризацию гражданских служащих или муниципальных служащих, лицензии на медицинскую деятельность по отдельным видам работ (услуг), необходимых для проведения диспансеризации в полном объеме, указанным медицинским учреждением заключаются договоры с медицинскими организациями, имеющими лицензии на соответствующие виды деятельности, о привлечении медицинских работников этих организаций.
ГАРАНТ:
Решением Верховного Суда РФ от 16 марта 2015 г. N АКПИ14-1606, оставленным без изменения Определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 2 июля 2015 г. N АПЛ15-256, пункт 4 Порядка признан не противоречащим действующему законодательству
4. Диспансеризация гражданских служащих и муниципальных служащих проводится ежегодно врачами-специалистами с использованием лабораторных и функциональных исследований в следующем объеме:
1) осмотр врачами-специалистами:
терапевтом,
акушером-гинекологом,
неврологом,
урологом (для мужского населения),
хирургом,
офтальмологом,
отоларингологом,
эндокринологом,
психиатром,
психиатром-наркологом;
2) проведение лабораторных и функциональных исследований:
клинический анализ крови,
клинический анализ мочи,
исследование уровня холестерина крови,
исследование уровня сахара крови,
исследование уровня билирубина,
исследование уровня общего белка сыворотки крови,
исследование уровня амилазы сыворотки крови,
исследование креатинина сыворотки крови,
исследование мочевой кислоты сыворотки крови,
исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности
сыворотки крови,
исследование уровня триглицеридов сыворотки крови,
онкомаркер специфический СА-125 (женщинам после 40 лет),
онкомаркер специфический PSA (мужчинам после 40 лет),
цитологическое исследование мазка из цервикального канала,
электрокардиография,
флюорография (1 раз в год),
маммография (женщинам после 40 лет, 1 раз в 2 года).
ГАРАНТ:
Решением Верховного Суда РФ от 16 марта 2015 г. N АКПИ14-1606, оставленным без изменения Определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 2 июля 2015 г. N АПЛ15-256, пункт 5 Порядка признан не противоречащим действующему законодательству
5. Диспансеризация гражданских служащих и муниципальных служащих проводится в служебное время в течение календарного года в соответствии с графиком прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими и муниципальными служащими, утвержденным представителем нанимателя (работодателем).
ГАРАНТ:
Решением Верховного Суда РФ от 16 марта 2015 г. N АКПИ14-1606, оставленным без изменения Определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 2 июля 2015 г. N АПЛ15-256, пункт 6 Порядка признан не противоречащим действующему законодательству
6. Гражданские служащие и муниципальные служащие проходят диспансеризацию в сроки, установленные графиком.
В случае невозможности прохождения диспансеризации в установленные сроки по уважительным причинам сроки ее прохождения согласуются с представителем нанимателя (работодателем).
7. Для прохождения диспансеризации представитель нанимателя (работодатель) составляет поименный список гражданских служащих или муниципальных служащих и направляет его за два месяца до начала диспансеризации в соответствующее медицинское учреждение.
8. Медицинское учреждение на основании полученного от представителя нанимателя (работодателя) поименного списка гражданских служащих или муниципальных служащих, подлежащих диспансеризации, утверждает совместно с представителем нанимателя (работодателем) календарный план проведения диспансеризации.
9. На гражданского служащего или муниципального служащего, явившегося для прохождения диспансеризации, в регистратуре медицинского учреждения подбирается (или заполняется) учётная форма N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного", утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255 (зарегистрирован Минюстом России 14 декабря 2004 г. N 6188) (далее - амбулаторная карта), которая передается в отделение (кабинет) медицинской профилактики или иное структурное подразделение медицинского учреждения, на которое возложены функции по организации проведения диспансеризации гражданских служащих и муниципальных служащих (далее - кабинет (отделение) медицинской профилактики).
В кабинете (отделении) медицинской профилактики заполняются разделы учетной формы N 025/у-ГС "Паспорт здоровья" (приложение N 1 к настоящему Порядку) (далее - Паспорт здоровья), после чего гражданский служащий или муниципальный служащий направляется к врачам-специалистам и на диагностические исследования, проводимые в рамках диспансеризации.
10. Врачи-специалисты, принимающие участие в проведении диспансеризации гражданских служащих или муниципальных служащих, заносят результаты проведенных ими в рамках диспансеризации обследований в амбулаторную карту гражданского служащего или муниципального служащего и учетную форму N 131/у-ГС "Карта учета диспансеризации государственного гражданского служащего и муниципального служащего" (приложение N 2 к настоящему Порядку) (далее - Карта).
Результаты проведенных лабораторных и функциональных исследований и результаты обследований врачей-специалистов обобщаются в кабинете (отделении) медицинской профилактики и передаются врачу-терапевту, ответственному за проведение диспансеризации (далее - врач-терапевт).
11. В случае выявления у гражданского служащего или муниципального служащего признаков заболевания врач-терапевт направляет его на дополнительную консультацию к врачам-специалистам и дополнительные обследования.
Дополнительные консультации, дополнительные обследования и лечение в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях не входят в объем диспансеризации.
В случае отсутствия в медицинском учреждении, проводящем диспансеризацию гражданских служащих или муниципальных служащих, врачей-специалистов, лабораторного и диагностического оборудования, необходимого для проведения дополнительных консультаций и обследований, врач-терапевт направляет гражданского служащего или муниципального служащего в другие медицинские учреждения.
12. При прохождении диспансеризации на каждое посещение гражданским служащим или муниципальным служащим врача-специалиста заполняется учетная форма N 025/у-12 "Талон амбулаторного пациента", утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255 (зарегистрирован Минюстом России 14 декабря 2004 г. N 6188), с отметками литерами "ГС".
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названной учетной формы следует читать как "N 025-12/у" 
13. После обследования гражданского служащего или муниципального служащего, проведенного в соответствии с установленным настоящим Порядком объемом диспансеризации, врач-терапевт с учётом заключений врачей-специалистов, принимающих участие в проведении диспансеризации, и результатов лабораторных и функциональных исследований определяет гражданину соответствующую группу состояния здоровья:
I группа - практически здоровые, не нуждающиеся в дальнейшем диспансерном наблюдении. С ними проводится профилактическая беседа и даются рекомендации по здоровому образу жизни;
II группа - с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий;
III группа - нуждающиеся в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения;
IV группа - нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении заболевания, выявленного во время диспансеризации, в стационарных условиях;
V группа - с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Гражданским служащим и муниципальным служащим, отнесенным к II, III, IV, V группам состояния здоровья, имеющим риски развития каких-либо заболеваний, в зависимости от выявленных факторов риска врачом-терапевтом на основании заключений врачей-специалистов составляется индивидуальная программа профилактических мероприятий.
14. После проведения диспансеризации копия заполненной Карты передается с согласия гражданского служащего или муниципального служащего в медицинское учреждение по месту его динамического наблюдения (или в медицинское учреждение по его месту жительства в случае отсутствия прикрепления к медицинскому учреждению) для наблюдения врачом - участковым терапевтом и, при наличии показаний, врачами-специалистами, а также для осуществления индивидуальных программ профилактических мероприятий.
15. При установлении у гражданского служащего или муниципального служащего заболевания, требующего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, медицинское учреждение, осуществляющее динамическое наблюдение за ним, направляет его на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в порядке, установленном законодательством.
Копия заполненной Карты может быть передана на руки гражданскому служащему или муниципальному служащему с рекомендациями обратиться в медицинское учреждение для дальнейшего наблюдения врачами-специалистами или для осуществления индивидуальных программ профилактических мероприятий.
16. По окончании прохождения диспансеризации врач-терапевт заполняет Паспорт здоровья, в котором отмечаются результаты осмотров врачей-специалистов (включая дополнительные консультации), исследований (включая дополнительные), проведенных в процессе осуществления диспансеризации, вписываются группа состояния здоровья, заключения (рекомендации) врачей-специалистов и общее заключение врача-терапевта с рекомендациями по проведению профилактических мероприятий и лечению.
Паспорт здоровья хранится у гражданского служащего или муниципального служащего.
17. Медицинское учреждение на основании результатов диспансеризации гражданского служащего или муниципального служащего выдает ему заключение медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или её прохождению (учетная форма N 001-ГС/у), форма которого предусмотрена приложением N 3, подписываемое врачебной комиссией медицинского учреждения (далее - Заключение)*.
В случае если гражданскому служащему или муниципальному служащему по результатам диспансеризации выдано Заключение о наличии заболевания, препятствующего прохождению гражданской службы или муниципальной службы, медицинское учреждение, выдавшее соответствующее Заключение, направляет его копию в государственный орган (орган муниципального образования) по месту прохождения гражданской службы или муниципальной службы в 10-дневный срок.
Заключение, выданное гражданскому служащему или муниципальному служащему по результатам диспансеризации, действительно до прохождения следующей диспансеризации.
Заключение приобщается к личному делу гражданского служащего или муниципального служащего в соответствии с Положением о персональных данных государственного гражданского служащего и ведении его личного дела, утвержденным Указом Президента Российской Федерации от 30 мая 2005 г. N 609 "Об утверждении Положения о персональных данных государственного гражданского служащего Российской Федерации и ведении его личного дела" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, N 23, ст. 2242).
18. При поступлении на гражданскую службу или муниципальную службу гражданин представляет в государственный орган (орган муниципального образования) Заключение, выданное медицинским учреждением, имеющим лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по специальностям "психиатрия" и "психиатрия-наркология".
Гражданин, обратившийся для получения Заключения в связи с поступлением на гражданскую службу или муниципальную службу, предъявляет медицинскому учреждению паспорт или иной документ, удостоверяющий личность.
Обследования с целью установления диагноза заболевания, препятствующего поступлению на гражданскую службу или ее прохождению, в медицинских учреждениях осуществляются за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
После осмотров врачом-психиатром и врачом психиатром-наркологом гражданину выдаётся Заключение.
Заключение, выданное гражданину, поступающему на гражданскую службу или муниципальную службу, действительно в течение одного года.
19. При изменении места прохождения гражданской службы или муниципальной службы гражданин или гражданский служащий или муниципальный служащий, обратившийся в течение года после прохождения им диспансеризации гражданского служащего или муниципального служащего в медицинское учреждение для получения Заключения, предъявляет медицинскому учреждению паспорт или иной документ, удостоверяющий личность и Паспорт здоровья.
Заключение выдается медицинским учреждением на основании сведений, содержащихся в Паспорте здоровья, без проведения повторного осмотра и действительно до прохождения следующей диспансеризации.

_____________________________
* Без указания диагноза и других медицинских данных.

ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Порядку прохождения
диспансеризации государственными
гражданскими служащими
Российской Федерации и
муниципальными служащими,
утверждённому приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 14 декабря 2009 г. N 984н

Обложка

              Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

                                                                           Медицинская документация
                                                                          Учетная форма N 025 /у-ГС

                                          ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ

 1. Фамилия _______________________________________________________________________________________
 Имя ______________________________________________________________________________________________
 Отчество _________________________________________________________________________________________
 2 Пол. муж., жен.
 3. Дата рождения: __________ __________ ____________
                     (число)   (месяц)     (год)
 4. Адрес: ________________________________________________________________________________________
 ул. ____________________________ дом _____ корп. ________ кв ________
 5. Страховой полис: серия ___________________ N _______________________
 __________________________________________________________________________________________________
                          (наименование страховой медицинской организации)
 6. Наблюдается в поликлинике _____________________________________________________________________
 7. Телефон поликлиники ___________________________________________________________________________
 8. Медицинская карта амбулаторного больного N ____________________________________________________
 9. Ф.И.О. врача-терапевта участкового (врача общей практики (семейного врача)
 __________________________________________________________________________________________________

                                         Сигнальные отметки

 Группа и Rh-принадлежность крови. ________________________________________________________________
 Лекарственная непереносимость ____________________________________________________________________
                                                (указать, на какой препарат)
 Аллергическая реакция_____________________________________________________________________________
                                                       (да/нет)

Диспансеризация
	
Наименование	Годы (вписать)	
	2010						
Дата							
Группа состояния здоровья*							
Врач	__________
(подпись)
__________
(расшифровка подписи)	__________
(подпись)
__________
(расшифровка подписи)	__________
(подпись)
__________
(расшифровка подписи)	__________
(подпись)
__________
(расшифровка подписи)	__________
(подпись)
__________
(расшифровка подписи)	__________
(подпись)
__________
(расшифровка подписи)	

_____________________________
* I группа - практически здоров;
II группа - риск развития заболевания, нуждается в проведении профилактических мероприятий.
III группа - нуждается в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях,
IV группа - нуждается в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях,
V группа - имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (медицинская документация направляется в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения).

Показатели состояния здоровья
	
N п/п	Показатель	Годы (вписать)	
		2010				
1	Рост					
2	Вес					
3	Частота сердечных сокращений					
4	Артериальное давление (АД)					
	Прочие показатели.					

	Врач	__________
(подпись)
__________
(расшифровка подписи)	__________
(подпись)
__________
(расшифровка подписи)	__________
(подпись)
__________
(расшифровка подписи)	__________
(подпись)
__________
(расшифровка подписи)	

Факторы риска развития социальнозначимых заболеваний*
	
N п/п	Показатели	2010*				
1	Наследственность
ССЗ**, СД***, онкологические заболевания Отмечать есть, нет, неизвестно					
2	Курение					
3	Избыточный вес					
4	Гиподинамия					
5	Стресс					
6	Повышенное артериальное давление					
7	Нерациональное питание					
						
	Врач	__________
(подпись)
__________
(расшифровка подписи)	__________
(подпись)
__________
(расшифровка подписи)	__________
(подпись)
__________
(расшифровка подписи)	__________
(подпись)
__________
(расшифровка подписи)	

_____________________________
* После 2010 г - вписать.
** ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
*** СД - сахарный диабет

Классификация артериальной гипертензии
	
Показатели	АД систолическое	АД диастолическое	
Оптимальное	< 120	<80	
Нормальное	120-129	80-84	
Высокое нормальное	130-139	85-89	
Артериальная гипертензия (АГ)	
АГ I степени ("мягкая")	140-159	90-99	
АГ II степени ("умеренная")	160-179	100-109	
АГ III степени ("тяжелая")	>= 180	>= 110	
Изолированная систолическая гипертензия	>=140	<90	

Норма сахара крови натощак	6,1 ммоль/л	
Целевой уровень холестерина без коронарной болезни сердца	менее 5 ммоль/л	

Расчет индекса массы тела (ИМТ):

норма	18,5-24,9	
предожирение	25-29,9	
ожирение I степени	30-34,9	
ожирение II степени	35-39,9	
ожирение III степени	40 и более	

Проведенные лабораторные исследования
	
Наименование показателя	Дата	Значения	Дата	Значения	Дата	Значения	Дата	Значения	
Клинический анализ крови:									
гемоглобин									
лейкоциты									
тромбоциты									
СОЭ									
Биохимический анализ крови:									
исследование сахара крови									
билирубин									
общий белок сыворотки крови									
исследование уровня холестерина крови									
амилаза									
креатинин									
исследование уровня липопротеидов низкой плотности									
исследование уровня триглицеридов сыворотки крови									
мочевая кислота									
Клинический анализ мочи									
белок									
сахар									
лейкоциты									
эритроциты									
Онкомаркер специфический СА-125									
Онкомаркер специфический PSA									
Цитология мазка из цервикального канала									

Проведенные функциональные исследования
	
Наименование показателя	Дата	Значения	Дата	Значения	Дата	Значения	Дата	Значения	
Электрокардиография									
Флюорография									
Маммография									

Заболевания, выявленные в ходе диспансеризации
	
Дата установления	Наименование заболевания	Код по МКБ-10	

			

Заключение (рекомендации) акушера-гинеколога
	
Дата
диспансеризации	Заключение (рекомендации)	Подпись	

			

			

			

Заключение (рекомендации) невролога
	
Дата
диспансеризации	Заключение (рекомендации)	Подпись	

			

			

			

Заключение (рекомендации) офтальмолога
	
Дата
диспансеризации	Заключение (рекомендации)	Подпись	

			

			

			

Заключение (рекомендации) хирурга
	
Дата
диспансеризации	Заключение (рекомендации)	Подпись	

			

			

			

Заключение (рекомендации) уролога
	
Дата
диспансеризации	Заключение (рекомендации)	Подпись	

			

			

			

Заключение (рекомендации) психиатра
	
Дата
диспансеризации	Заключение (рекомендации)	Подпись	

			

			

			

Заключение (рекомендации) психиатра-нарколога
	
Дата
диспансеризации	Заключение (рекомендации)	Подпись	

			

			

			

Заключение (рекомендации) врача-терапевта
	
Дата
диспансеризации	Заключение (рекомендации)	Подпись	

			

			

			

Заключение (рекомендации) врачебной комиссии о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего прохождению государственной гражданской службы Российской Федерации или муниципальной службы
	
Дата
диспансеризации	Заключение (рекомендации)	Подпись	

			

			

			

ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку прохождения
диспансеризации государственными
гражданскими служащими
Российской Федерации и
муниципальными служащими,
утверждённому приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 14 декабря 2009 г. N 984н

  ____________________________________________________           Медицинская документация
 (наименование учреждения здравоохранения, проводящего           Учетная форма N 131/у-ГС
                   диспансеризацию)

                                    Карта учета диспансеризации
      государственного гражданского служащего Российской Федерации и муниципального служащего

                           Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________

 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________________
 2. Пол М-1; Ж-2
 3. Страховой полис серия ___________________ N _______________________
 4. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________
 5. Адрес места жительства: __________________________ город - 1, село - 2
 ______________ ул._________ дом _____ корп. ____ кв. ____; телефон ______________
 6. Место службы __________________________________________________________________________________
 телефон служебный ________________________________________________________________________________
 7. Должность _____________________________________________________________________________________
 8. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного динамического наблюдения - 1;
 диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3, дополнительного медицинского осмотра
 - 4 (нужное - отметить)
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
 10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен служащий для постоянного динамического
 наблюдения (наименование, юридический адрес)
 __________________________________________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________________________________
 11. Осмотры врачей-специалистов:

Специальность врача	N строк	Код врача	Дата осмотра	Заболевания (код по МКБ-10)	Результат диспансеризации	ФИО (подпись врача)	
				ранее известное хроническое	выявленное во время диспансеризации	в том числе на поздней стадии	практически здоров (I группа здоровья)	риск развития заболеваний (II группа здоровья)	нуждается в дополнительном лечении, обследовании		
									амбулаторном (III группа здоровья)	в том числе по выявленным заболеваниям	стационарном (IV группа здоровья)	в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (V группа здоровья)	санаторнокурортном		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	
Терапевт	01														
Акушер-гинеколог	02														
Невролог	03														
Хирург	04														
Офтальмолог	05														
Уролог (для мужского населения)	06														
Психиатр	07														
Психиатр-нарколог	08														
Дополнительные консультации врачей-специалистов (вписать):	09														
	10														
	11														

12. Лабораторные и функциональные исследования*
	
Перечень исследований	N строки	Дата исследования	Дата получения результатов	
Клинический анализ крови	01			
Биохимический анализ крови.	02			
общий белок	03			
холестерин крови	04			
липопротеиды низкой плотности сыворотки крови	05			
триглицериды сыворотки крови	06			
креатинин крови	07			
мочевая кислота крови	08			
билирубин крови	09			
амилаза крови	10			
сахар крови	11			
Клинический анализ мочи	12			
Онкомаркер СА-125 (женщинам)	13			
Онкомаркер PSA (мужчинам)	14			
Электрокардиография	15			
Флюорография	16			
Маммография	17			
Цитологическое исследование мазка из цервикального канала	18			
Дополнительные исследования	19			

_____________________________
* Копии результатов исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за гражданином.

 13. Рекомендации по индивидуальной программе
 ________________________________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________________________________
 14. Взят под диспансерное наблюдение (дата, специалист, диагноз по МКБ-10)
 ________________________________________________________________________________________________
 15 Диагноз по МКБ-10, установленный через 6 месяцев после диспансеризации
 ________________________________________________________________________________________________
 16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужное отметить):
 1 - выздоровление, 2 - умер, 3 - выбыл.
 17. Дата завершения диспансеризации _____________________________________________________________
 Врач-терапевт __________________________________ ____________________________________
                            (подпись)                     (расшифровка подписи)

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 14 декабря 2009 г. N 984н
Перечень
заболеваний, препятствующих поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или её прохождению

Наименование заболеваний	Код заболеваний по МКБ -10	
I. Психические расстройства и расстройства поведения
(со средними и тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями)	
Органические, включая симптоматические, психические расстройства	F00 - F09	
Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства	F20 - F29	
Расстройства настроения	F30 - F39	
Расстройства привычек и влечений	F63	
Умственная отсталость	F70 - F79	
II. Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ	
Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ	F10 - F19	
III. Болезни нервной системы	
Эпилепсия	G40	

ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 14 декабря 2009 г. N 984н

                                                 Медицинская документация
                                                 Учетная форма N 001-ГС/у

                                                      Утверждена приказом
                                               Минздравсоцразвития России
                                               от __________ N __________

                                Заключение
       медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
    препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу
     Российской Федерации и муниципальную службу или её прохождению
                        от "___ "_____________20 г.

 1. Выдано ______________________________________________________________
                 (наименование и адрес учреждения здравоохранения)
 2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа
 муниципального образования*, куда представляется Заключение
 ________________________________________________________________________
 3. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
    (Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации,
     муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную
        гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
 4. Пол (мужской/ женский)* _____________________________________________
 5. Дата рождения _______________________________________________________
 6. Адрес места жительства ______________________________________________
 7. Заключение
 Выявлено наличие (отсутствие) заболевания,  препятствующего  поступлению
 на   государственную    гражданскую    службу       Российской Федерации
 (муниципальную службу) или ее прохождению*.

 Должность врача, выдавшего заключение ____________ ____________________
                                         (подпись)         (Ф.И.О.)

 Главный врач учреждения здравоохранения __________ ____________________
                                          (подпись)        (Ф.И.О.)

 Место печати

_____________________________
* Нужное подчеркнуть